5 pontos sobre raça, lugar e desigualdades em saúde

Bruno de Oliveira
O que é densidade racial? Como a distribuição de grupos étnico-raciais no espaço pode explicar diferenças no acesso à saúde? Conheça o conceito e veja o que dizem as pesquisas

Os grupos étnico-raciais não têm as mesmas oportunidades sociais nem ocupam os mesmos espaços e lugares dentro das cidades ou entre elas. Periferias e favelas são maus exemplos de como raça e lugar de residência têm sido usados como meio de produzir e manter hierarquias e estratificações que afetam minorias e outros grupos étnico-raciais particularmente vulnerabilizados.

Se você não é branco ou pertence a alguma minoria étnica-racial, é bem provável que sua realidade de vida e de muitos outros que você conheça se caracterize por precariedade das condições materiais de vida. É também possível que ela ocorra em periferias das cidades ou em aglomerados de terrenos de difícil utilização, menos integrados ao circuito econômico das cidades, escassos de serviços e infraestrutura, nos quais o valor da terra é baixo e o transporte e saneamento são precários, que os tornam mais acessível às classes menos favorecidas (Barber et al., 2018).

As raízes desse processo são historicamente complexas, mas caracterizam uma forte segregação residencial e uma clivagem socioeconômica na origem e no percurso de vida, que são representadas pela separação sistemática com base na raça ou na etnia de indivíduos dentro de diferentes espaços das cidades.

Essa percepção de uma manifestação espacial das desigualdades decorre do fato de que há estreita relação entre raça e lugar que empurra um desproporcional número de não brancos para espaços economicamente segregados das cidades. Essa condição representaria uma outra dimensão do racismo estrutural (França, 2010), que geraria estratificação social, segregação residencial, organização espacial do lugar e discriminação interpessoal, com sérias implicações para a saúde. Juntas, a raça e o lugar determinam um acesso desigual a recursos e benefícios (sociais, sanitários e de saúde) e a exposição a fatores de risco ou proteção, que se acumulam ao longo dos vários ciclos de vida e gerações.

A simultaneidade desses fenômenos define ao longo dos anos a produção, manutenção e perpetuação das desigualdades nas experiências de saúde observadas entre os grupos populacionais nos diferentes contextos sociais. Logo, percebe-se que não é possível analisar o impacto das desigualdades em saúde ou avaliar as respostas ao seu enfrentamento por meio de ações políticas e de intervenções públicas se características físicas, sociais e composicionais dos lugares não são incluídas em articulação com a variável raça ou etnia.

1. O que é densidade racial? Como os estudos epidemiológicos incorporam essa perspectiva?

Em países como Estados Unidos, Canadá e o Reino Unido, o debate sobre desigualdades, raça e lugar é relativamente bem documentado, com uma ampla extensão de desfechos de saúde e condições socioeconômicas e sanitárias explicadas por essas variáveis. Esse campo do conhecimento vem aumentando nossa consciência sobre a amplitude das desigualdades, ao mesmo tempo que permite boa comparação e discriminação das várias realidades sociais e de saúde observadas em diferentes contextos socioeconômicos e demográficos, bem como o encaminhamento dos problemas e necessidades particulares de cada lugar.

O conceito que guia essas análises é o de densidade racial. A densidade racial indica a proporção de um grupo étnico-racial dentro de uma área geográfica. Ela representa a diversidade étnica-racial, ou a densidade do próprio grupo em relação aos demais, em certo lugar. Nos estudos epidemiológicos, o conceito é utilizado para verificar as condições materiais de vida e níveis de saúde física, emocional e dados de morbimortalidade em pessoas que vivem em áreas com alta concentração do mesmo grupo racial a que pertencem (Bécares et al., 2012).

A densidade racial é comumente mensurada a partir dos registros populacionais dos censos demográficos, em que dados de cor/raça autorreferida são agregados para uma mesma unidade geográfica de interesse, ou a partir de dados individuais de inquéritos populacionais em que o atributo racial do indivíduo e do lugar são estimados e depois estruturados em análises multiníveis. Em ambas as situações, essas informações são relacionadas com dados socioeconômicos, sanitários e de saúde para explorar a relação ecológica ou individual entre categorias ou níveis de densidade racial com a situação de vida e saúde no interior de bairros, cidades, estados ou países.

O uso desse conceito permite avançar em questões ainda em aberto, como: qual seria o papel da raça e dos lugares nas condições de vida e de saúde entre diferentes grupos raciais? Ao interagirem entre si, quais mecanismos e processos raça e lugar instituem na definição dos níveis de saúde, qualidade de vida e bem-estar em diferentes sociedades? Como grupos raciais podem ser beneficiados ou prejudicados ao viverem em áreas com composição racial mais próxima à que pertencem? Qual impacto a privação socioeconômica e de recursos e serviços sociais dos lugares teria na saúde de diferentes grupos raciais, a depender da composição racial a que esses grupos estão inseridos nesses lugares?

2. A densidade racial ajuda a interpretar desigualdades em saúde?

A densidade racial representa uma perspectiva que vem sendo colocada em proposta como outra forma de interpretar desigualdades em saúde. Ela está alicerçada no debate sobre a relação entre a característica racial do indivíduo, ou do grupo a que ele pertence, e a composição racial do contexto em que ele está inserido. Essa condição permite examinar fatores contextuais a partir da raça e relacionar a saúde de diferentes grupos raciais, inclusive daqueles mais expostos a vulnerabilidades, concentrações de desvantagens, desinvestimento social e discriminações. Tais questões são importantes para diferentes países, pois, embora entre eles haja características distintas de formação racial e distribuição espacial e de recursos de seus grupos raciais ao longo do tempo, em todos eles grupos raciais minoritários são os que mais sofrem com privação socioeconômica, piores indicadores de saúde física e emocional, mortalidade prematura e menor longevidade (Bécares, 2014).

Algumas tentativas anteriores que buscaram incorporar os atributos raciais e dos contextos de vida e trabalho nas análises sociais e de saúde sofreram críticas (Bonde, 2014). O principal fator criticado é o uso superficial ou até trivial da variável cor/raça nos estudos sem modelo teórico consistente. O uso da raça como variável estratificadora ou de ajuste no modelo da análise de interesse, se desconcatenado de um substrato teórico sobre o tema, pode fragilizar as interpretações de sua possível influência sobre a saúde, contribuindo quase nada com o avanço no conhecimento sobre desigualdades raciais em saúde.

Outra questão que recebe críticas é o uso de atributos contextuais apenas econômicos. Embora a estrutura econômica dos lugares seja importante, ela não é o único elemento que explica os desfechos sociais e de saúde, pois as propriedades sociais dos lugares e as características de relacionamentos entre os grupos raciais dentro das comunidades também influenciam a saúde e a vida social de todos. Uma limitação associada à maioria dos estudos sobre desigualdades em saúde é a tendência de avaliar as disparidades das pessoas em nível individual e menos do grupo a que elas pertencem. Com isso, as análises tendem a ignorar que as relações que estabelecem a saúde e a doença ocorrem em múltiplos níveis de influência, tais como família, bairros, vizinhanças, comunidades, sociedade e cidades. Esses níveis podem agir sinergicamente para afetar a saúde e contribuir com as desigualdades observadas (Diez-Roux; Mair, 2010).

3. O que sabemos sobre densidade racial no mundo?

Existem dois mecanismos principais pelos quais a densidade étnica-racial é hipotetizada para influênciar a saúde dos grupos raciais: (1) por meio de maior coesão social e (2) por meio de exposição reduzida à discriminação racial (Zhang et al., 2016).

O primeiro mecanismo — coesão social — propõe que a densidade racial gera maior coesão da vizinhança por meio de um senso de comunidade e pertencimento, pois aumenta a interação entre pessoas com valores, necessidades e origens culturais semelhantes. A filiação entre membros de um mesmo grupo racial torna-se fonte de apoio socioeconômico e moral. Um bairro onde certo grupo racial é demograficamente predominante pode ser um lugar de laços sociais abundantes para seus residentes, mas um lugar de isolamento social para os demais.

O segundo mecanismo — exposição reduzida à discriminação racial — postula que a densidade racial está associada à saúde por meio de uma diminuição na prevalência de racismo interpessoal e discriminação. A densidade étnica é pensada como um fenômeno que atenua o impacto prejudicial dos estressores na saúde por meio da exposição reduzida ao racismo interpessoal e à discriminação, que têm sido associados a níveis mais elevados de estresse, ansiedade, início de sintomas de psicose, transtornos de humor, hipertensão e comportamentos prejudiciais à saúde, entre outros (Bécares et al., 2012; Bécares, 2014). Com isso, a densidade racial poderia diminuir o estigma sobre as minorias, favorecendo o desenvolvimento de papéis positivos das pessoas e melhorando as oportunidades sociais.

Nesses cenários, há pesquisas que já documentaram a associação entre aumento da densidade racial e maior coesão social da comunidade, e entre maior coesão social da comunidade e menor morbimortalidade, melhores estimativas de saúde física, emocional, materna e autoavaliação de saúde (Bécares et al., 2012; Feng et al., 2017). O argumento é que pessoas de grupos raciais minoritários residindo em áreas onde elas predominam têm melhores níveis de saúde do que quando residem em áreas com menor concentração do grupo racial a que pertencem. Enquanto isso, outras pesquisas apontam amplamente que experiências de racismo têm impacto prejudicial na saúde. Mas, estudos sobre as associações entre densidade racial, racismo e saúde entre os adultos têm fornecido suporte para compreensão da densidade racial como mecanismo de exposição reduzida à discriminação racial (Bécares, 2014).

Estudos mostram que as áreas com alta concentração de certos grupos étnicos têm apresentado efeitos protetores à saúde para esses grupos em relação às áreas com menor concentração dessa população, porém, esse efeito só se torna evidente quando controladas pelas condições socioeconômicas e sanitárias (Bécares, 2012; Feng et al., 2017). A estrutura teórica sobre essa influência sugere que a concentração racial na população tem efeito na saúde, e sua hipótese é que a melhora nas estimativas de indicadores de saúde pode ser atribuída ao chamado efeito amortecedor (buffer effect) que surge da maior coesão social, do suporte social mútuo e do forte sentido de pertencimento comunitário. Eles fornecem proteção contra as consequências diretas e indiretas da discriminação e reduzem a exposição ao racismo, estigma e assédio racial que levam a piores níveis de saúde, ao mesmo tempo que podem favorecer comportamentos mais saudáveis (Bécares et al., 2012).

Entretanto, ainda são controversos alguns desses resultados quanto à força e à direção (ambas negativas e positivas), pois a associação varia por grupo racial, escala espacial e desfecho em estudo. Como há uma frequente associação entre densidade populacional dos grupos raciais e status socioeconômico mais baixo, a hipótese de proteção à saúde decorrente dos efeitos da densidade racial deve ser considerada após o ajuste pela privação material da área geográfica em que o grupo analisado está inserido (Feng et al., 2017).

A alta concentração de indivíduos de grupos raciais minoritários tende a ser associada a uma falta de recursos materiais e sociais em bairros economicamente desfavorecidos (privação de área), o que pode, por sua vez, aumentar o risco de saúde para indivíduos desses grupos. A privação de condições socioeconômicas da área pode então ter um duplo papel: esconder o efeitos da densidade racial, em primeiro lugar, negando seus efeitos protetores nos indivíduos, e, em segundo lugar, complicando tentativas de desembaraçar o impacto prejudicial da privação dos efeitos protetores e benefícios da densidade racial. Com isso, o impacto do status da densidade racial pode ser moderado por um contexto socioeconômico mais amplo. Estudos têm mostrado um efeito protetor para membros de grupos de minorias raciais e étnicas que vivem em bairros com alta concentrações de outros residentes de minorias étnicas após o ajuste para a privação da área (Bécares et al., 2012; Feng et al., 2017).

4. O que sabemos sobre a densidade racial no Brasil?

Se pensarmos na realidade do Brasil, suas cidades são contextos interessantes para se comparar, pois compartilham desigualdades socioeconômicas e em saúde gritantes. Elas podem ser ainda maiores entre grupos raciais de pardos, pretos e indígenas quando comparadas às da população branca. Apesar de haver uma semelhança estrutural na existência de desigualdades raciais entre as cidades, a composição particular de indivíduos pertencentes a certos grupos raciais em cada cidade é diferente, com diferentes origens, variados padrões de colonização, diferentes períodos históricos e razões para migração, além de diferentes padrões de migração interna. Assim, um estudo comparativo pode potencialmente revelar variação no efeito da associação em determinado grupo racial quando as circunstâncias históricas e sociais circundantes diferem.

Em artigo recente, propusemos a classificação de densidade racial para as cidades brasileiras nos anos de Censo (2000 e 2010), por meio da qual observamos um importante padrão de distribuição racial no interior dessas cidades. Veja na figura que existem quatro principais categorias de densidade racial no Brasil 1. Elas expressam um continuum de concentração racial (Oliveira; Luiz, 2019).

dois mapas do brasil (2000 e 2010) mostram densidade racial

Nos anos analisados, verificou-se importante substituição na composição racial no interior das cidades e entre as regiões do país. A maioria das cidades predominadas por brancos ainda ocupou as regiões Sul e Sudeste, as predominadas por minorias étnico-raciais permaneceram restritas à região Norte, as compostas principalmente por pardos predominaram no Nordeste e, no restante do país, predominaram cidades com população classificada como mista, mas com maioria negra.

A presença e a distribuição espacial contemporânea dessas categorias nos ajuda a compreender que a formação racial das cidades brasileiras reflete tendências históricas de colonização, heranças da indústria escravocrata, políticas de povoamento, escolhas de locação residencial, conexões com a terra, padrões de fertilidade, influência dos sistemas de classificação racial e migração e imigração ocorridos nas grandes regiões do país (Marx, 1998; Telles, 2004).

A análise dos mapas com os dados dos Censos nós permite algumas considerações. As cidades marcadas por maioria negra prevaleceram nos dois anos de Censo, bem como abrigaram o maior volume de população no mesmo período. Em paralelo a isso, ocorreram a redução do número e da proporção de cidades predominadas por brancos, e a própria redução da população branca nesses tipos de cidades, e ocorreram também, o respectivo aumento do número e da proporção das cidades predominadas por pardos e com maioria negra, bem como de suas populações. Esses movimentos, em conjunto, sugerem que a composição racial da crescente população brasileira se apresentou de modo dinâmico e que, de modo semelhante a outros países, o Brasil vem se tornando racialmente mais heterogêneo. Contudo, essa redução observada de população branca pode estar mais relacionada a mudanças nas relações sociais no Brasil neste início de século do que a fatores que modificaram a estrutura demográfica da população. O maior debate sobre políticas afirmativas, o acesso aos seus benefícios e a fluidez da classificação racial pode ter influenciado a percepção racial e sua mudança ao longo do tempo no país (Muniz; Bastos, 2017).

Vejamos agora alguns dados socioeconômicos e de saúde disponibilizados pelo Pnud (Programa das Nações Unidas para o Brasil) para os mesmos anos de Censo (2000 e 2010), segundo as categorias de densidade racial das cidades brasileiras, como mostra a tabela 1. Esses dados não revelam realidade tão diferente daquela já observada em outros países: categorias raciais espelham privações e atributos socioeconômicos, demográficos e de infraestrutura social dos lugares. Porém, elas são piores no Brasil do que as observadas em outros países de renda média. Esses atributos estão associados ao padrão de distribuição espacial da situação de vida e saúde dos grupos raciais no interior das cidades. Em geral, o que esses dados nos mostram é que categorias de densidade racial conseguem captar desigualdades e apontar a permanência de piores estimativas de saúde, bem-estar e qualidade de vida nas cidades predominadas por pardos e com maioria negra. Por outro lado, elas são melhores onde predominam brancos.

tabela de indicadores sociais de acordo com a densidade racial

Apesar de ganhos socioeconômicos e sanitários ao longo dos anos 2000, observou-se defasagem importante entre as cidades predominadas por pardos e com maioria negra em relação às de maioria branca, pois elas ainda apresentam piores estimativas de índices de desenvolvimento humano, situação econômica e de concentração de renda, maiores estimativas de mortalidade infantil e menor longevidade e esperança de vida de seus moradores.

Esses dados demonstram que cidades em que a maioria da população é parda ou negra, estas ainda são tipicamente segregadas e sistematicamente isoladas de melhores oportunidades e recursos para seus moradores. Logo, o debate sobre efeitos positivos da densidade racial sobre a saúde esbarra nos efeitos da privação socioeconômica e sanitária existente nos lugares em que esses grupos raciais vivem.

No Brasil, desigualdades raciais mostram-se evidentes e persistentes independentemente da medida de desigualdade (IDH, IVS, Gini) e do fenômeno de interesse (saneamento básico, escolaridade, vulnerabilidade socioeconômica feminina, taxa de mortalidade infantil, envelhecimento e longevidade). Quando tomadas segundo a densidade racial, indicaram que cidades com maioria de população branca consistentemente têm recursos ou ocupam posições hierarquicamente melhores do que aquelas predominadas por pardos e negros. A vantagem conferida aos brancos em relação aos pardos e pretos tem raízes profundas que se mantêm vivas ao longo do tempo, ainda que se observe redução recente das desigualdades no país. De modo sistemático, o conjunto de vantagens socioeconômicas individuais e contextuais agregadas pelos brancos e as desvantagens sobrepostas e concentradas entre os pardos e pretos permitem financiar de maneira durável um estilo de vida e de saúde bem particular a cada grupo ou indivíduo e reproduzir, com poucas mudanças ao longo do tempo, uma estratificação social já conhecida, dolorida, racista e infelizmente ainda presente.

Logo, em áreas altamente carentes, os indivíduos podem ter menos oportunidades de se beneficiar de recursos materiais e sociais coletivos, como serviços públicos, instalações recreativas, oportunidades de emprego e apoio social, o que pode aumentar o risco de problemas de saúde. Com isso, o esperado efeito da densidade racial na saúde só aparece quando os estudos o controlam pela situação socioeconômica (Bécares et al., 2012; Feng et al., 2017). Contudo, mesmo que nessas áreas de alta densidade racial as desigualdades sejam menores, elas ainda apresentam magnitudes importantes entre minorias étnico-raciais e comunidades mais segregadas com base na raça e na etnia.

5. Como aprimorar os estudos sobre densidade racial e saúde?

Um cuidado importante para as análises sobre as influências da densidade racial na saúde é a possibilidade de seu emprego para áreas geográficas menores do que as cidades. Estudos futuros com menores unidades de análise podem captar a maior parte da interação interétnica e dos processos materiais e psicossociais subjacentes que provavelmente ocorrem em escalas espaciais menores. Eles poderiam capturar melhor as associações entre a composição racial do ambiente residencial e a saúde.

Outro argumento em favor de análises mais desagregadas geograficamente é que diferentes partes de uma cidade podem diferir em oportunidades que elas fornecem para interação social entre grupos. Essas oportunidades podem ser diferentes devido a diferenças em ambientes físicos (por exemplo, ambiente construído) e ambientes sociais (por exemplo, coesão social, instituições locais). Até agora, não se sabe se a associação entre composição racial residencial e por meio ambiente e saúde são diferentes dentro de uma cidade.

Por isso, embora seja extremamente relevante incorporar o uso do constructo densidade racial nas análises de saúde, é ainda importante considerar as condições socioeconômicas dos indivíduos que vivem em áreas carentes, e, no caso brasileiro, expandir para análises para áreas geográficas menores, como bairros e vizinhanças. Isso porque o que ainda se observa é que essas categorias raciais são proxies da privação e deterioração das condições materiais de vida e saúde que ocorrem no interior das cidades. Por sua vez, cidades podem ser unidades de análise grandes demais para representar todas as desigualdades que se apresentam dentro de seu interior.

Já em termos de conquistas sociais e sanitárias, é preciso melhorar as oportunidades de emprego, disponibilizar serviços e ações de saúde, melhorando o ambiente de vida e reduzindo as barreiras aos serviços públicos, como habitação, saúde, recreação e assistência social, a fim de se alcançar níveis sociais e de saúde mais próximos ao dos países de média e alta renda. Sem essas intervenções públicas, desigualdades nos resultados de saúde entre os indivíduos de diferentes grupos raciais, mesmo convivendo mais entre seus pares, persistirão na terceira década do século 21 e serão reproduzidas e terão impactos ao longo de gerações.

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Bruno Luciano C. A. de Oliveira é enfermeiro, docente e pesquisador da Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Pesquisador convidado pelo Afro-CEBRAP.

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