FOTO: MARCELLO CASAL JR./AGÊNCIA BRASIL/Reprodução/Fábio Pozzebom/Arquivo Agência Brasil

A evolução das políticas em saúde mental no Brasil

Maria Fernanda Quartiero e Luciana Barrancos
Desde os anos 1970, o país discute modelos de cuidado e implementa estratégias bem sucedidas de atenção ao tema. Recentes mudanças implicaram o retorno de abordagens que haviam sido superadas no passado

O debate sobre saúde mental no Brasil não é algo recente. Ao longo das últimas décadas, a discussão tem crescido no país, tornando-se cada vez mais complexa e associada a questões de estruturas e modelos de cuidado. As políticas públicas do campo sofreram enormes avanços e transformações desde o final da década de 1980, impulsionados pela aprovação da Lei da Reforma Psiquiátrica em 2001, que serviu de base legal para a implementação da Política Nacional de Saúde Mental do Ministério da Saúde. Além de estimular ações transversais relacionadas à garantia dos direitos de moradia, educação, cultura, trabalho, justiça, por exemplo, a Reforma tornou a experiência brasileira uma referência para o mundo.

Entretanto, mudanças ocorridas em nível federal e a crise financeira e orçamentária de estados e municípios têm afetado, desde 2016, a política nacional de saúde mental, que vem sofrendo uma grave redução de financiamento e diminuição do ritmo de implantação de novos serviços.

Final dos anos 1970 e início dos anos 1980

Neste período se iniciou o processo de Reforma Psiquiátrica Brasileira, como fruto da efervescência de segmentos da sociedade que lutavam por conquistas sociais durante o processo de redemocratização do país pós ditadura militar. A constatação da violência praticada por hospitais psiquiátricos principalmente em São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais já vinha sendo revelada pela imprensa da época. Ao mesmo tempo, experiências internacionais de transformação da assistência psiquiátrica impulsionavam propostas de superação do modelo de atenção centrado em hospitais psiquiátricos.

1978

Lei de abolição dos hospitais psiquiátricos italianos

Franco Basaglia, que dá nome à lei que estabelece em 1978 a abolição dos hospitais psiquiátricos italianos, veio para o Brasil em 1979 e visitou hospitais psiquiátricos em Minas Gerais. A partir das inúmeras violações vistas na cidade de Barbacena/MG - que ficou conhecida como “cidade dos loucos” - ele denunciou a situação à imprensa brasileira, comparando os hospitais aos campos de concentração nazistas. A tragédia do Hospital Colônia de Barbacena foi tão chocante que o episódio ficou conhecido como “o Holocausto brasileiro”.

1987

Lançamento do Manifesto de Bauru e surgimento do primeiro Caps (Centro de Atenção Psicossocial)

A crítica aos hospitais psiquiátricos no Brasil impulsionou a luta coletiva por “Uma sociedade sem manicômios” e em 1987, durante o 2º Congresso Nacional de Trabalhadores em Saúde Mental, foi lançado o Manifesto de Bauru, um marco da Reforma Psiquiátrica Brasileira que sintetiza o espírito da época dos movimentos e segmentos sociais que lutavam por direitos para as populações mais excluídas no contexto brasileiro. Neste período, surgiu também o primeiro Caps (Centro de Atenção Psicossocial) no Brasil, na cidade de São Paulo.

1988

Promulgação da Constituição Federal

As mobilizações em prol da atenção à saúde mental e fim dos manicômios brasileiros alcançaram êxito em grande medida por meio da promulgação da Constituição Federal de 1988, que garantiu direitos para mulheres, crianças e adolescentes, povos indígenas e população privada de liberdade em presídios.

1990

Promulgação das leis de implementação do Sistema Único de Saúde e do Estatuto da Criança e do Adolescente e divulgação da Declaração de Caracas

Por meio da Carta Magna brasileira, normativas legais foram instituídas para que o Estado brasileiro pudesse assegurar os direitos da população, como o SUS (Sistema Único de Saúde), pela lei n. 8080/1990, e do ECA (Estatuto da Criança e do Adolescente), lei n. 8.069/1990. No mesmo ano, a Opas (Organização Pan-Americana de Saúde) e a OMS (Organização Mundial da Saúde) divulgaram também um documento que oportunizou a reestruturação da atenção psiquiátrica na América Latina, com nova política para os serviços de saúde mental, conhecido como a Declaração de Caracas.

2001

Lei Paulo Delgado ou Lei da Reforma Psiquiátrica

A regulamentação infralegal da Reforma Psiquiátrica tardou 12 anos da tramitação no Congresso Nacional, sendo aprovada apenas em 6 de abril de 2001. A Lei Paulo Delgado, ou Lei da Reforma Psiquiátrica (lei n. 10.216), que “dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental”, impulsionou a transição do modelo de atenção à saúde mental no Brasil, permitindo a expansão da rede de serviços comunitários, com assistência integral e multidisciplinar aos usuários.

2002

Investimento em Centros de Atenção Psicossocial Infantojuvenis

Um marco importante nessa trajetória foi o investimento, a partir de 2002, em Capsij (Centros de Atenção Psicossocial Infantojuvenis), que têm como objetivo oferecer serviços estratégicos voltados aos cuidados comunitários de promoção, prevenção e recuperação em saúde mental de crianças e adolescentes.

2003

Investimento no Serviço Residencial Terapêutico e criação do Programa De Volta Para Casa

A criação do Programa PVC (“De Volta para Casa”), lei n.10.708/2003, através do SRT (Serviço Residencial Terapêutico) - instituído pela portaria n. 106/2000 - impulsionou o processo de desinstitucionalização de pessoas longamente internadas. Os SRT são moradias para até dez pessoas, localizadas fora dos hospitais psiquiátricos, enquanto o PVC trata de pagamento de benefício financeiro para contribuir materialmente para a reconstrução de autonomia e reinserção na comunidade.

2005

Reforma Psiquiátrica Brasileira atestada como processo político e social

Em um documento do governo brasileiro de 2005, elaborado 15 anos após a Declaração de Caracas, a Reforma Psiquiátrica Brasileira foi reconhecida como processo político e social. Tal documento indica ainda o papel dos vários segmentos da sociedade, como movimentos sociais, instâncias de governos, de formação de profissionais e de serviços de saúde, além da opinião pública e dos símbolos compartilhados pela comunidade.

2008

Criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família

A criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família buscou reforçar a atenção primária em saúde. Os núcleos incluíam profissionais de várias áreas, como psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e psiquiatras, no apoio às equipes de saúde da família no território.

2011

Instituição da Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde

A mudança na legislação foi acompanhada por experiências locais de fechamento de hospitais psiquiátricos e por ofertas de cuidado comunitário em saúde mental, que progressivamente foram sendo implementadas nas esferas municipais, estaduais e nacionais. Em 2011, essas diretrizes e recomendações foram consensuadas como política pública nacional por meio da portaria n. 3.088, que institui a Raps (Rede de Atenção Psicossocial) do SUS - que busca criar, diversificar e articular serviços e ações para pessoas com sofrimento mental ou com demandas decorrentes do uso de drogas.

2015 - 2016

Interrupção do processo de extinção de hospitais psiquiátricos

Desde o final de 2015 e início de 2016, a Política Nacional de Saúde Mental do Ministério da Saúde sofreu grandes alterações de direcionamento. Ocorreram mudanças que implicaram o retorno de abordagens que haviam sido superadas no passado, com ênfase dada à institucionalização, moralização da família e da sexualidade, em vez de preconizar o cuidado baseado na comunidade. Foi o primeiro momento, desde a retomada da democracia, que o Estado brasileiro interrompeu o processo de extinção de seus hospitais psiquiátricos.

2017

Desconfiguração da Raps (Rede de Atenção Psicossocial)

Portarias do Ministério da Saúde, publicadas em 2017, criaram Unidades Ambulatoriais Especializada e permitiram serviços de internação para crianças e adolescentes, incluindo o hospital psiquiátrico como ponto de atenção da Raps (e não como parte das Estratégias de Desinstitucionalização), entre outras questões que desconfiguraram as Raps. Houve também a revisão da Política Nacional de Atenção Básica, com redução nos recursos humanos para acolher pessoas com desabilidades psicossociais, o que cortou o financiamento direto federal dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família.

Retrocesso e limitação de recursos

A volta do investimento em hospitais psiquiátricos, em um contexto de limitação de recursos frente à austeridade orçamentária do SUS desde 2017, aliada a abordagens de restrição de direitos na área de álcool e drogas, foram compreendidas como um retorno à lógica de cuidado asilar e institucionalizado. Esse é o processo conhecido como “contrarreforma”, um movimento de desconfiguração da Raps, marcado pela revisão da Política Nacional de Atenção Básica. Além da redução dos recursos financeiros, houve também uma redução nos recursos humanos para acolher pessoas com desabilidades psicossociais.

2020

"Revogaço" e mais retrocessos

O Governo Federal apresentou ao Conass (Conselho Nacional de Secretários de Saúde) um projeto para desativar cerca de 100 portarias em políticas de saúde mental, o chamado “revogaço”. Há ainda outras questões que têm sido negligenciadas nos últimos anos, como a necessidade de formação continuada de profissionais da área - que deve se estender para outros campos além de psicologia e psiquiatria, unindo saúde, educação e direito - e o foco das redes de saúde, que privilegia o atendimento a pessoas com questões de saúde mental agravadas, sem o olhar para a promoção e a prevenção da saúde mental.

2021

Instituto Cactus lança levantamento sobre a Saúde Mental no Brasil

Em junho, o Instituto Cactus lançou o levantamento Caminhos em Saúde Mental, um relatório inédito sobre os caminhos de atuação em saúde mental no Brasil, que tem como objetivo promover um olhar mais amplo e, ao mesmo tempo, aprofundado sobre o tema, com as principais abordagens e soluções para os diversos desafios do campo no país. Desenvolvido entre os meses de março e dezembro de 2020, em parceria com o Instituto Veredas, o levantamento se propõe a oferecer um complexo entendimento a respeito do campo da saúde mental, incluindo histórico e estruturas no Brasil.

Debates Recentes no Congresso Nacional

Em julho, a CDHM (Comissão de Direitos Humanos e Minorias) da Câmara dos Deputados realizou uma audiência pública para discutir sobre a Política Nacional de Atenção à Saúde Mental no Brasil. Os principais posicionamentos foram: o consenso sobre a falta de dados acerca do tema no país, situação agravada em 2015 quando o relatório “Saúde Mental em Dados” do Ministério da Saúde deixou de ser publicado, e a revogação da resolução n. 3/2020, que prevê a internação de adolescentes em comunidades terapêuticas e a construção de espaços para a garantia e manutenção de direitos no âmbito da saúde mental.

O objetivo desta linha do tempo é trazer fatos gerais e marcantes da trajetória das políticas públicas de atenção à saúde mental, que tangenciam as condições da realidade vivenciada no Brasil. Existem diversos outros documentos, diretrizes e protocolos nacionais e internacionais não citados que merecem atenção para compreensão aprofundada.

Maria Fernanda Quartiero é investidora social e diretora presidente do Instituto Cactus, uma organização que trabalha para a prevenção e a promoção da saúde mental no Brasil, através da geração de conhecimento e evidências, identificação e multiplicação de boas práticas, incidência em políticas públicas, articulação de ecossistemas e conscientização da sociedade sobre o tema.

Luciana Barrancos é gerente executiva do Instituto Cactus e é advogada e administradora de empresas pela FGV, com MBA por Stanford, com experiência em investimentos de impacto na International Finance Corporation e em startups de saúde mental no Vale do Silício.

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