Ética e alocação de recursos em saúde

Marcos Paulo de Lucca-Silveira
FOTO: Amanda Perobelli/Reuters - 22.JAN.2021mãos enluvadas manipulam frascos de vacina em fábrica
Quais critérios devem pautar a alocação de leitos escassos de UTI? Quais pessoas devem ser vacinadas primeiro? Entenda neste glossário como diferentes perspectivas do debate sobre justiça alocativa em saúde respondem a essas e outras questões
  • Alocação de recursos escassos e justiça alocativa

    Como devemos alocar bens e recursos escassos entre pessoas com demandas, necessidades e reivindicações distintas? Essa pergunta é a pauta central do que conhecemos como “justiça alocativa”. Diversos recursos que são demandados na assistência à saúde, como leitos de UTI (Unidades de Terapia Intensiva), vacinas ou órgãos, não existem de forma abundante o bastante para sanar as necessidades de todas as pessoas que precisam deles. Mais do que isso, muitos deles são indivisíveis ou não podem ser divididos de forma eficiente entre todas as pessoas que necessitam. Justamente por isso, precisamos alocá-los de forma justa.

    Ao respondermos esses problemas de justiça alocativa – ou seja, de como devemos destinar recursos escassos – não apenas devemos levar em consideração informações técnicas e científicas que subsidiam nossas escolhas, mas também aspectos éticos e valores. Especificamente no campo da saúde, não é possível tomar uma decisão sobre alocação de recursos escassos apenas com base em necessidades médicas, fatos clínicos ou científicos, neutros ou isentos em relação à moral. A alocação de recursos escassos em saúde sempre envolve julgamentos baseados em valores (Persad, Wertheimer, Emanuel, 2009). A situação trágica da pandemia da covid-19 trouxe à luz questões de justiça alocativa em saúde, muitas das quais já existiam de forma menos dramática e frequente em triagens usuais nas rotinas hospitalares (Wilkinson, 2020).

  • Consequencialismo

    De acordo com perspectivas consequencialistas, a alocação de recursos escassos deve ser baseada – única e exclusivamente – nas consequências e resultados esperados. Ou seja, ao tomarmos decisões sobre como designar recursos escassos em saúde entre pacientes com demandas urgentes pelos mesmos, o critério de decisão deve se basear exclusivamente na avaliação de cenários futuros (Sinnott-Armstrong, 2019). A alocação que gerar o melhor resultado possível deve ser a escolhida. Nada mais, além dessa informação, importa de um ponto de vista moral de acordo com essa perspectiva. Assim, essas abordagens consideram que para sabermos quão boa é uma decisão ou escolha precisamos saber quão bom será o estado de coisas fruto dessa ação. Em outras palavras, segundo essa perspectiva teórica, agimos de forma eticamente correta sempre que produzimos as melhores consequências: justiça é maximização de boas consequências.

    Essa perspectiva pode parecer bastante razoável para escolhas públicas, maximizar boas consequências – ou ainda gerar a melhor situação futura possível – parece ser um critério bastante plausível para decisões que envolvem algum impacto negativo ou trágico para alguém. Sempre que decidimos alocar um recurso escasso para uma pessoa, estamos também decidindo, direta ou indiretamente, que outra pessoa, que também necessita do recurso, não o receberá no mesmo momento: se seguirmos um critério consequencialista, o suposto é que teremos a tranquilidade de que estamos decidindo de forma a ter o melhor estado do mundo futuro possível. Contudo, como saber qual é o melhor estado do mundo futuro? Pensando, por exemplo, em situações específicas da assistência à saúde, medicar e salvar duas pessoas, sem ajudar uma terceira, sempre é uma decisão melhor que salvar essa última, não propiciando recursos para as outras duas? Não só há questões complexas de ordem técnica, visto que sempre estamos trabalhando com cenários probabilísticos – em medicina, como na ciência, nossas avaliações sempre envolvem incerteza –, mas também precisamos, segundo essa vertente ética, conseguir realizar difíceis cálculos imparciais e independentes da perspectiva das pessoas envolvidas na decisão.

  • Deontologia

    Perspectivas deontológicas, de forma distinta das consequencialistas, defendem que os tomadores de decisão, ao realizarem alocações de recursos escassos em saúde, devem se basear em regras e normas morais que estabelecem as permissões e as obrigações que suas escolhas devem respeitar (Kamm, 1998). Consequentemente, agir de forma ética em uma decisão sobre recursos de saúde, segundo essa vertente, é agir dentro dos limites estabelecidos por normas e regras morais que não podem ser violadas em nossa ação. Exemplos de regras morais fundamentais são a de que não devemos causar um dano desnecessário em alguém ou, de forma ainda mais fundamental, um princípio básico de dignidade, de que devemos considerar todas as pessoas como um fim em si mesmo e nunca as tratar como um simples meio. Também não devemos violar contratos, respeitando os acordos que pré-estabelecemos.

    Desse modo, perspectivas deontológicas são contrárias à adoção de critérios alocativos baseados em cálculos que visam maximizar resultados, como salvar o maior número de pessoas. Analisando as decisões no campo da saúde da perspectiva deontológica, temos que o interesse de cada paciente deve ser levado em consideração, visto que ele deve ser tratado como um fim em si mesmo. Justiça alocativa em saúde não é, portanto, um sinônimo de maximização de bem-estar ou de vidas salvas. Assim, uma decisão que propicie um cenário alocativo que maximiza as consequências finais, vidas e o bem-estar agregado da população, mas viola princípios e normas morais de determinadas pessoas, não é considerado, dessa perspectiva, uma decisão eticamente correta.

  • Igualitarismo

    Abordagens igualitárias se preocupam com a igualdade. Quando buscam avaliar os estados do mundo, os igualitários adotam um princípio relacional (a igualdade) – que compara as situações em que se encontram as diferentes pessoas – para avaliar qual é a melhor decisão a ser tomada de uma perspectiva de justiça alocativa (Parfit, 1997). Contudo, igualitários não precisam defender que um recurso escasso deva sempre ser distribuído de forma numericamente igual – na mesma quantidade – entre todas as pessoas. Concentrando-se na área da saúde, qualquer pessoa razoável não considerará que a melhor solução alocativa para um medicamento escasso seja dar uma dose inferior à necessária para a cura de uma doença, para que assim todos recebam a mesma quantidade. Se é verdade que defensores do igualitarismo preferem um cenário com menos desigualdade que um cenário com mais desigualdade de recursos, o que é ainda mais importante para esses teóricos é tratar todos como iguais.

    Na assistência à saúde e, mais especificamente, em uma decisão sobre como alocar recursos escassos, essa abordagem pode resultar na adoção de critérios de igualdade de acesso, equidade e igualdade equitativa de oportunidades (Daniels, 2008; Daniels, Sabin, 2008). Garantias de que todos possuem acesso equitativo aos cuidados de saúde, informação e assistência adequadas às distintas necessidades de saúde individuais são valores defendidos por igualitários, os quais, quando enfrentam situações trágicas em que é preciso decidir sobre como alocar bens escassos e indivisíveis, recomendam a adoção de procedimentos transparentes, em que as razões da decisão sejam publicamente acessíveis, assim como podem recomendar o uso de loteria – que concede igual peso a todas as pessoas que recebem números para o sorteio – ou critérios baseados na fila de chegada, desde que as garantias anteriormente citadas estejam preservadas.

  • Principialismo

    O principialismo é uma das principais abordagens teóricas da bioética contemporânea. Segundo essa perspectiva, há quatro princípios éticos fundamentais – respeito à autonomia do paciente, não maleficência, beneficência e justiça – que devem ser respeitados na relação entre médico e paciente (Beauchamp, Childress, 2019). Em situações e contextos particulares, em que a tomada de decisão sobre a alocação de recursos escassos é necessária, profissionais de saúde devem agir de modo a respeitar as obrigações derivadas desses princípios que são universais. Sempre que for possível, nenhum deles deve ser violado.

    Contudo, nem toda situação específica possui uma solução harmoniosa, em que as especificações de cada um dos princípios éticos não entram em conflito entre si ou não sejam violadas. A equipe clínica deve respeitar a vontade manifesta de um paciente de não ser reanimado, mesmo que esse procedimento médico possa salvar sua vida sem prováveis sequelas futuras? Um médico pode descumprir um compromisso previamente firmado com seu paciente, de que faria tudo o que pudesse ser feito para salvá-lo, caso os critérios de triagem realizados na instituição de saúde desaconselhem que ele ocupe um leito de UTI escasso, visto que o mesmo poderá salvar uma outra vida? Cirurgias de altíssimo custo e baixa probabilidade de sucesso devem sempre ser realizadas se o paciente desejar ou os recursos dessa cirurgia deveriam ser gastos de forma mais custo-eficiente? Diversas propostas de solução desses problemas são encontradas na literatura, sendo duas as orientações de maior fôlego teórico: uma propõe que os princípios gerais podem ser detalhados em regras mais específicas para a tomada de decisão em casos particulares e outra defende que esses princípios possam ser balanceados para se buscar uma solução eticamente recomendada.

  • Prioritarismo

    Prioritários, ao alocar recursos escassos, avaliam as consequências dessas escolhas, dando um peso extra aos ganhos daqueles que estão em pior situação. Diferentemente do utilitarismo, que adota, como critério de alocação, um cálculo de agregação simples baseado em uma somatória do bem-estar das pessoas para decidir qual escolha fazer, os prioritários buscam beneficiar especialmente as pessoas que estão em pior situação (Parfit, 1997). Dessa forma, prioritários não apenas se importam com o quão grande será o benefício de uma alocação, mas também com a gravidade da situação da pessoa que receberá esse recurso (Nielsen, 2021).

    Algumas dificuldades dessa perspectiva se concentram em identificar quem está em pior situação. Essa questão torna-se ainda mais complexa no campo da assistência à saúde. Quando pensamos em alocar recursos escassos em saúde, as pessoas em pior situação seriam as mais doentes? Ou seriam aquelas que são as mais jovens com doenças que necessitam dos recursos escassos? Priorizarmos os mais doentes parece uma regra aceita como válida se pensamos em um critério para definirmos como organizar o resgate em um acidente. Contudo, esse critério pode acarretar importantes problemas intertemporais se adotado recorrentemente na assistência médica, visto que ignora as demandas daqueles que hoje não estão em uma condição de saúde tão ruim, mas que ficarão em péssima condição em um futuro próximo, justamente por não terem sido tratados antes. Já quando pensamos na distribuição de vacinas, priorizar os com pior qualidade de saúde é um critério usualmente adotado. Por outro lado, atender os mais jovens prioritariamente pode também ser eticamente defensável, visto que esses pacientes ainda têm importantes ciclos futuros de vida. Porém, críticos a esse critério afirmam que ele discrimina de forma injusta pessoas mais velhas, especialmente se não for combinado com outros critérios alocativos.

  • Reciprocidade, utilidade social e critérios instrumentais

    Critérios de reciprocidade, recompensa pela função social, solidariedade, além de critérios instrumentais, podem também pautar a alocação de recursos escassos em geral e, especificamente, no campo da saúde. Há uma longa lista de critérios e valores morais que podem pautar escolhas alocativas em saúde, a qual pode variar de uma sociedade para outra. A temática da solidariedade voltou à tona durante a pandemia da covid-19. Parece não ser mais possível ocultar que as escolhas dos outros impactam em nossa vida e saúde. Esses critérios podem ser levados em consideração em decisões alocativas. As decisões podem combinar diferentes critérios de justiça. No debate contemporâneo, boa parte de quem se debruça sobre questões de justiça alocativa em saúde defende critérios e abordagens pluralistas, que levam em consideração diferentes aspectos de perspectivas éticas distintas apresentadas neste glossário (Emanuel, et al, 2020).

    Priorizar profissionais de saúde que estão na linha de frente do combate da pandemia pode se justificar por razões morais variadas. Por um lado, a vacinação prioritária de profissionais de saúde pode se justificar como uma forma de agradecimento pelos trabalhos prestados por esses profissionais. Seria, portanto, uma forma de reciprocidade perante essas pessoas, assim como de reconhecimento da importância de seus trabalhos de uma perspectiva social. Por outro lado, vacinar profissionais de saúde de forma prioritária também pode se justificar moralmente a partir de um critério instrumental: com a imunização, profissionais de saúde poderão continuar a atuar em suas importantes funções e salvar um maior número de vidas. Esse mesmo critério também poderia ser utilizado na alocação prioritária de leitos escassos em UTI para profissionais de saúde durante uma pandemia, por exemplo. Contudo, podemos utilizar critérios de forma mais abrangente em outras decisões alocativas? Todos os trabalhadores essenciais devem ter prioridade na vacinação durante a pandemia? E na fila por leitos de UTI e respiradores? Mas como definir o que é trabalho essencial? Critérios como esses, se não forem adequadamente desenhados, podem facilmente reforçar preconceitos e injustiças sociais existentes nas sociedades contemporâneas.

  • Utilitarismo

    Utilitaristas consideram que o critério adequado para alocação de recursos escassos é a soma do bem-estar dos indivíduos. Temos que levar em consideração a utilidade agregada da população – usualmente medida por alguma métrica de bem-estar ou qualidade da saúde – para realizarmos decisões sobre recursos escassos (Savulescu, Persson, Wilkinson, 2020). De forma sintética, utilitaristas defendem que, de uma perspectiva de justiça alocativa, o que importa é a maximização dos benefícios, do bem-estar agregado. Assim, o utilitarismo é uma perspectiva moral consequencialista, visto que avalia os cenários futuros a partir de um critério específico: a maximização da utilidade, uma somatória simples do bem-estar das pessoas. A distribuição desse bem-estar entre as pessoas que constituem a população não importa na perspectiva de justiça utilitária, o que importa é que seu nível seja o mais alto possível.

    Em questões sobre justiça alocativa no campo da saúde, utilitaristas usualmente recomendam que o critério a ser adotado corresponda ao maior número de vidas salvas ou ao melhor prognóstico daqueles que serão salvos, seja em anos de vida ou em qualidade de vida futura. Em situações trágicas, como nos casos extremos de falta de leitos e respiradores durante a pandemia da covid-19, os critérios defendidos por utilitaristas ganharam centralidade na literatura internacional sobre triagem. Contudo, reconhece-se a existência de riscos morais importantes na adoção de critérios utilitaristas para alocação em saúde. Entre outros problemas, eles podem causar injustiças contra pessoas com deficiências e idosas, visto que elas são desfavorecidas no critério de alocação utilitarista.

BIBLIOGRAFIA

Beauchamp, T., Childress, J. (2019) Principal of Biomedical Ethics. 8th Edition. Oxford: Oxford University Press.

Daniels, N. (1994) Four unsolved rationing problems: a challenge. Hastings Center Report, 24:27-9

Daniels, N. (2008) Just health: meeting health needs fairly. Cambridge: Cambridge University Press; 2008.

Daniels, N, Sabin, JE. (2008) Setting limits fairly: learning to share resources for health. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press.

Emanuel EJ, Persad G, Kern A, Buchanan A, Fabre C, Halliday D, Heath J, Herzog L, Leland RJ, Lemango ET, Luna F, McCoy MS, Norheim OF, Ottersen T, Schaefer GO, Tan KC, Wellman CH, Wolff J, Richardson HS. An ethical framework for global vaccine allocation. Science. 2020 Sep 11;369(6509):1309-1312. doi: 10.1126/science.abe2803. Epub 2020 Sep 3. PMID: 32883884.

Emanuel, E. J., Persad, G., Upshur, R., Thome, B., Parker, M., Glickman, A., Zhang, C., Boyle, C., Smith, M., & Phillips, J. P. (2020). Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19. The New England Journal of Medicine. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMsb2005114

Kamm, F. (1998) Mortality, Morality, Volume I: Death and Whom to Save From It. Oxford: Oxford University Press.

Nielsen L., (2021) Pandemic prioritarianism, Journal of Medical Ethics Published Online First: 04 February 2021. doi: 10.1136/medethics-2020-106910

Parfit, D. (1997), Equality and Priority. Ratio, 10: 202-221. https://doi.org/10.1111/1467-9329.00041

Persad G, Wertheimer A, Emanuel EJ. (2009) Principles for allocation of scarce medical interventions. Lancet. Jan 31;373(9661):423-31. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60137-9.

Rawls, J. (1999) A Theory of Justice. 2nd and Revised Edition. Cambridge: Belknap Press.

Savulescu J, Persson I, Wilkinson D. (2020) Utilitarianism and the pandemic. Bioethics. Jul;34(6):620-632. doi: 10.1111/bioe.12771. PMID: 32433782; PMCID: PMC7276855.

Sinnott-Armstrong, Walter. (2019) "Consequentialism", The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Summer 2019 Edition), Edward N. Zalta (ed.), https://plato.stanford.edu/archives/sum2019/entries/consequentialism/.

Wilkinson, D. (2020) ICU triage in an impending crisis: uncertainty, pre-emption and preparation. Journal of Medical Ethics, 46 (5): 287-288.

Marcos Paulo de Lucca-Silveira é professor da EESP-FGV (Escola de Economia de São Paulo da Fundação Getulio Vargas), pesquisador da FJLES (Fundação José Luiz Egydio Setúbal) e pesquisador associado do CEM (Centro de Estudos da Metrópole). Doutor em ciência política pela USP (Universidade de São Paulo).

Veja também

Parceiros

AfroBiotaBPBESBrazil LAB Princeton UniversityCátedra Josuê de CastroCENERGIA/COPPE/UFRJCEM - Cepid/FAPESPCPTEClimate Policy InitiativeGEMAADRCLAS - HarvardIEPSJ-PalLAUTMacroAmb